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Fotografía

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Celular * :

Teléfono Convencional * :

Dirección de domicilio * :

Calle Principal *

Calle Secundaria *

Número de casa *

Fecha de Nacimiento * :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Cantón (Residencia) * :

Parroquia (RESIDENCIA) * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

° Grado discapacidad :

N carnet de conadis :

Tipo identificación representante :

Cédula * :

Apellidos * :

Nombres * :

Email * :

Convencional :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo * :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DE FACTURACIÓN

El representante económico es:

Mamá Papá Otro

Tipo de identificación * :

Cédula/RUC * :

Apellidos * :

Nombres * :

Celular * :

Convencional * :

Dirección * :

Email * :

Actividad * :

DATOS FAMILIARES (PADRE)

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Fecha de Nacimiento * :

Convencional :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Padre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS FAMILIARES (MADRE)

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Convencional :

Dirección de Trabajo * :

Fecha Nacimiento * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Email * :

Autorizado para retirar al estudiante * :

En caso de Madre Legalmente ausente seleccione esta opción.

DATOS DE EMERGENCIA

TELÉFONOS DE COMUNICACIÓN PARA EMERGENCIAS * :

DATOS MEDICOS: ENFERMEDADES/ALERGIAS

TRATAMIENTOS :

MEDICAMENTOS :

ALERGIAS :

ENFERMEDADES A TENER EN CUENTA :

OTROS

Institución educativa de procedencia :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Estudiante vive con * :

Parentesco del representante * :

Número de hermanos/as * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución * :

Familiar con algún tipo de discapacidad * :

Determinar familiar con discapacidad :

Observaciones :

REFERENCIAS SOCIOECONOMICAS GENERALES

Relación laboral del representante * :

Total Ingresos * :

Condiciones de Vivienda * :

Breve descripción de la vivienda :

ENFERMEDADES DESDE LA INFANCIA HASTA LA ACTUALIDAD

Alergias :

Otros :

DATOS DE TRANSPORTE

Transporte :

Mi Representado se trasladará en :

Otra Persona autorizada a retirar que no sea Padre, Madre o Representante :

Cédula de otra persona autorizada para retirar al estudiante :

Teléfono de otra persona autorizada para retirar al estudiante :

DATOS DE PAGO PROCESO DE MATRICULA

Fecha del depósito bancario * :

Indique el número del documento bancario * :

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Indique el valor depositado * :